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“6.6”高空坠落事故调查报告

来源:塔城市应急管理局 作者:塔城市应急管理局 发布时间:2023-07-14 18:34:08 浏览次数: 【字体:

 关于塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O四标段A2-1-叶片车间

“6.6”高空坠落事故调查的报告

2022年6月6日14时10分左右,在塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O四标段A2-1-叶片车间发生一起高空坠落事故,造成一人死亡。

事故发生后依据中华人民共和国《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,塔城市边境经济合作区管理委员会成立了由边合区党工委委员、管委会副主任塔力木任组长,抽调塔城地区住建局、塔城市应急管理局、塔城市公安局刑警队、边合区规划建设环境保护局等部门的有关人员,组成了塔城市巴克图标准厂房及基础设施建设项目四标段A2-1-叶片车间“6.6”高空坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,并于2022年8月18日、2022年11月16日两次向塔城行署递交了塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O四标段A2-1-叶片车间“6.6”高空坠落事故调查报告,塔城行署收悉后对事故调查报告进行审核并于2022年11月24日作出回复:

一、塔城市边境经济合作区管委会作为本事故的调查机构不合适。

二、本次事故由塔城市应急管理局办理比较稳妥。根据塔城地区行政公署(2022)新德法意050号法律意见书要求,塔城市应急管理局于2022年12月15日和塔城市边境经济合作区管委会办理了塔城市巴克图标准厂房及基础设施建设项目四标段A2-1-叶片车间“6.6”高空坠落事故案件的移交手续,塔城市成立由副市长汪光辉任组长的事故调查组依法对塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O四标段A2-1-叶片车间“6.6”高空坠落事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查询问有关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议,并经塔城市人民政府审核通过。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目(设计-采购-施工-运营)EPC+O四标段项目由塔城地区工业和信息化局对外发包,2021年10月19日中铁十五局集团有限公司承揽该项目的施工,并签订承包合同。2022年3月20日中铁十五局集团有限公司塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目(设计-采购-施工-运营)四标段项目经理部将该项目钢结构制作与安装工程分包至中铁建物产科技有限公司,中铁建物产科技有限公司在签订专业分包合同后与2022年4月2日将国家电投塔城新能源创新产业园三一重能风机项目叶片车间钢结构安装劳务施工分包给新疆陆翔劳务有限责任公司。

(一)工程概况

1.项目名称:《塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目(设计-采购-施工-运营)EPC+O四标段

发包人:塔城地区工信局

承包人(成员一牵头运营):塔城地区交通建设投资有限责任公司

承包人(成员二 设计方):中誉设计有限公司

承包人(成员三 施工方):中铁十五局集团有限公司

2.专业分包合同:《塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目(设计-采购-施工-运营)四标段项目钢结构制作与安装工程专业作业承包(专业分包)合同》合同编号:CR15G-FJ-XJTC4B-2021-00015

甲方:中铁十五局集团有限公司塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目(设计-采购-施工-运营)四标段项目部

乙方:中铁建物产科技有限公司

3.劳务分包合同:中铁建物产科技有限公司国家电投塔城新能源创新产业园三一重能风机项目叶片车间钢结构安装劳务分包协议书

合同编号:15WZ-XBJG-2022001

甲方:中铁建物产科技有限公司

乙方:新疆陆翔劳务有限责任公司

4.事故厂房名称:A2-1-叶片车间

5.厂房概况:钢结构工程为单层结构厂房,其横向抗侧力体系为排架结构、屋盖为钢桁架,纵向抗侧力体系采用柱间支撑,建筑高度:17.90米,厂房东西长:240米,南北宽:91.74米,主要柱距:8米,跨度为36*2,柱顶高度为:14.6米,檐口高度为17.5米,屋面排水坡度为5%。屋面内板采莲:0.5mm双面镀铝锌彩涂板,屈服强度350N/mm2,聚酯涂层。该项目生命线布设:屋面沿屋脊设置通厂的钢丝绳,采用L75*50角钢作为立柱,并设施双股钢丝绳,厂房檐口每隔40米布置一根1米高立柱,纵向外边缘通长布设2道钢丝绳,钢丝绳通过紧绳器进行拉紧,生命线采用8mm钢丝绳。其次沿厂房钢梁横向布设6根横向钢丝绳,置于屋脊与檐口之间,钢丝绳端头采用U型卡扣与纵向钢丝绳连接。

6.施工厂房所配备登高车型:自行走越野剪叉式高空作业平台车,最大工作高度18米,最大允许倾斜角度:X-2°、Y-3°,额定载荷:680kg

(二)事故发生单位情况

施工方:新疆陆翔劳务有限责任公司,公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);企业注册资本:贰仟万元整;公司成立日期:2003年08月27日;公司住所:新疆乌鲁木齐市新市区阿勒泰路386号;法定代表人:陈晓欢。

公司经营范围:

1.许可项目:建设工程施工、施工专业作业、建筑劳务分包、道路货物运输(不含危险货物)、劳务派遣服务、建筑用钢筋产品生产(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。

2.一般项目:园林绿化工程施工;金属门窗工程施工;工程管理服务;承接总公司工程建设业务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;道路货物运输站经营;市政设施管理;土石方工程施工;对外承包工程;云计算装备技术服务;软件外包服务;软件开发;人工智能应用软件开发;砼结构构件制造;钢压延加工;建筑用木料及木材组件加工;金属结构制造;建筑工程机械与设备租赁;电力设施器材制造。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

(三)死者基本情况

周*海,男,52岁,汉族,户籍:新疆维吾尔自治区奎屯市高泉镇124团12连,身份证号:654001*********14。死者生前系新疆陆翔劳务有限责任公司员工,2022年3月21日周永海与新疆陆翔劳务有限责任公司签订《建筑工程简易劳动合同》。

二、事故发生经过、救援及善后情况

(一)事故发生经过及救援情况

2022年6月6日08时20分许,新疆陆翔劳务有限责任公司按要求召开晨会,08时30分许后员工周永海、张龙、许药全等人到达三一叶片车间乘坐登高车抵达屋面开展当日工作,10时20分许员工周永海、张龙、许药全等人按疫情防控工作要求前往核酸采集点进行核酸采集工作,10时40分许三人采集完核酸返回工地,乘坐登高车抵达屋顶继续开展彩钢板安装工作,13时19分许,正在屋顶进行彩钢板安装工作的张龙突然听见身后传来铁皮声响,当即回头查看,但未见周永海身影,随即张龙、许药全两人慢慢爬向周永海工作地点进行查看,发现周永海工作地点铁皮下陷,周永海已跌落至厂房水泥地面(面朝下)、(下陷位置距车间西墙36米、距北墙25米、距离地面高度19.1米,下陷彩钢板呈90度向下塌陷、塌陷彩钢板宽1.2米,长1.5米)车间工作人员发现有人从屋顶掉落后立即大喊:有人掉下来了,听见喊声的工人迅速赶往事故现场,此时三一叶片车间建设项目安全管理人员杨小安和技术员焦小波听见喊声后立即从厂房东北侧赶来,班组长桑贤龙在抵达现场后组织人员开展救援工作,技术员焦小波立即拨打了120急救电话,但是考虑到路途遥远且颠簸所以众人决定开车将周永海送往医院进行抢救,13时27分许桑、贤龙驾驶新A6EL68白色大众宝来汽车与工友何江一同将伤者周永海送往塔城地区人民医院进行救治,谢新建驾驶白色皮卡车负责带路。14时12分许伤者抵达塔城地区人民医院,后经抢救无效死亡。

(二)善后处理情况

事故发生后,新疆陆翔劳务有限责任公司第一时间与死者家属联系、并组织人员对死者家属进行心里抚慰和安抚工作,6月8日,死者家属与新疆陆翔劳务有限责任公司达成赔偿协议并获得赔偿,同日死者遗体运往奎屯市进行火化。善后处理工作平稳有序,社会秩序正常。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

(一)本次事故造成一人死亡。

(二)直接经济损失:120万元。

四、事故发生的原因及事故性质

 (一)直接原因

周永海(死者)在塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O(设计-采购-施工-运营)四标段国家电投塔城新能源创新产业园区三一重能风机项目叶片车间屋顶彩钢板安装过程中(高空作业)未按规定使用安全带是此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.新疆陆翔劳务有限责任公司安全生产主体责任及安全生产责任制落实不到位,安全管理不到位,安全管理人员未认真履行安全监管职责,公司规章制度不健全,未针对高空作业建立规章制度及操作规程,高空作业未按A2-1-叶片车间桁架梁安装专项施工方案要求办理《高空作业证》。

2.新疆陆翔劳务有限责任公司三级安全教育培训工作不扎实不深入、员工安全教育工作依托甲方完成,现场安全管理落实不到位,未督促高空作业人员严格按照规定佩戴、使用劳动防护用品并严格执行安全操作规程,现场防护措施缺失是造成此起事故的间接原因。

3.新疆陆翔劳务有限责任公司对企业员工安全教育培训不到位,公司员工缺乏对安全生产法律法规以及国家标准、行业标准、操作规程等知识的教育培训,导致企业员工安全意识淡薄,对违章作业的危险性认识不足,自我防范意识不强。

4.新疆陆翔劳务有限责任公司安全检查不到位、落实不到位,安全管理人员未能严格履行安全员职责,对高空作业人员安全监管不到位,对现场作业人员的违章行为没有及时发现和纠正,致使周某等人习惯性违章作业长期存在。

5.新疆陆翔劳务有限责任公司未严格落实安全生产隐患排查制度,公司对隐患排查工作重视程度不够,隐患排查治理工作存在盲区,日常检查不到位,安全巡检走过场,没有达到全覆盖。

6.新疆陆翔劳务有限责任公司项目经理赵海潮,作为公司指派项目负责人,对安全工作不管不问、项目建设期间长期不在岗,安全管理工作履职不到位,对人员招聘、工作任务分配等工作不过问不督促,致使高空作业无监护人员是造成该期事故的间接原因。

7.新疆陆翔劳务有限责任公司现场管理人员杨奕祯对施工作业现场安全管理存有严重漏洞,监理公司曾多次提出高空作业人员未按要求使用安全带,并下达过监理通知单,但此类问题一直未能杜绝、杨奕祯作为公司现场管理人员履职尽责不到位。

(三)事故性质

经调查认定,“6.6”高空坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)免于追究责任人员

周永海、新疆陆翔劳务有限公司员工,在三一叶片车间屋顶进行高处作业时未按规定使用安全带、安全防护意识淡薄,在此事故中负直接责任。鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。

(二)对事故单位有关责任人的处理建议

1.陈晓欢、男、新疆陆翔劳务有限责任公司法定代表人,未履行安全生产管理职责,对塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O(设计-采购-运营)四标段三一叶片车间钢结构安装项目隐患排查整治、安全防控措施、安全生产教育培训等工作管理不到位未能有效督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,需对该事故负有领导责任,依据中华人民共和国《安全生产法》第九十五条规定生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故(一般事故)的处上一年收入百分之四十的罚款。

2.赵海潮、男、新疆陆翔劳务有限责任公司塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O(设计-采购-施工-运营)四标段三一叶片车间钢结构安装项目负责人,对安全生产工作统一协调、管理不到位,导致事故的发生,在此事故中负有管理责任。依据中华人民共和国《安全生产法》第九十六条规定,生产经营单位其他负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,导致发生生产安全事故的并处上一年收入百分之三十的罚款,同时责令新疆陆翔劳务有限公司撤销赵海潮项目经理职务。

3.杨小安、男、新疆陆翔劳务有限责任公司塔城巴克图标准厂房及基础设施建设项目EPC+O(设计-采购-施工-运营)四标段三一叶片车间钢结构安装项目安全管理员,未能较好的履行安全管理员职责,对项目建设期间员工的违章作业、冒险作业、违反操作规程等行为不加制止,致使周某等人习惯性违章作业,依据中华人民共和国《安全生产法》第九十六条规定,生产经营单位安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,导致发生生产安全事故的并处上一年收入百分之三十的罚款,同时责令新疆陆翔劳务有限责任公司撤销杨小安三一叶片车间钢结构安装项目安全员职务。

(三)对事故责任单位的处理建议

新疆陆翔劳务有限责任公司,该企业安全生产主体责任落实不到位,未建立健全安全生产责任制,安全规章制度不健全,安全教育培训不到位,施工现场安全管理不力,未按规定对高空作业人员进行安全生产教育培训,现场安全管理落实不到位,未督促高空作业人员严格按照规定佩戴、使用劳动防护用品并执行安全操作规程,导致事故的发生,在此事故中负主要责任。依据中华人民共和国《安全生产法》第一百一十四条决定给予新疆陆翔劳务有限责任公司500000.00元(伍拾万元整)的行政处罚。

六、事故整改防范措施

(一)新疆陆翔劳务有限责任公司要全面吸取事故教训,切实履行安全生产主体责任,防止类似事故。一是要遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规,建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,明确各岗位的责任人员、责任范围、和考核标准,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。二是作业现场要配备专职或者兼职的安全生产管理人员进行安全生产管理,加强安全检查,采取有效措施及时发现并消除事故隐患。三是主要负责人要严格按照《安全生产法》履行职责,应及时如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故。四是加强对从业人员进行安全生产教育和培训,提高从业人员安全素质,确保从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,增强预防事故、控制职业危害和应急处理的能力。

(二)要求塔城市边境经济合作区管理委员会组织辖区内各相关企业认真总结事故教训,举一反三,对员工开展警示教育,坚决杜绝此类事故发生。一是按照“一岗双责”的工作要求,加强对开发开放试验区先行发展区相关企业的监督检查,对检查发现的问题要求企业落实整改、限期复查,实行闭环管理,针对出现的突出问题和薄弱环节经常性开展回头看,做到检查工作全覆盖、无盲区、无死角。二是要求塔城市边境经济合作区管理委员督促各企业认真落实安全生产主体责任、安全生产管理制度、现场安全生产管理等基础工作。切实开展安全生产工作,防范生产安全事故的发生。要求辖区内企业开展安全生产隐患大检查大排查大整治活动,要求企业对排查出来的隐患项目逐项落实整改。

特此报告。

6.6事故评估报告终极稿.docx

 

                                                              塔城市人民政府

2023年6月3日

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

塔城市人民政府办公室                     202363日印发

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